様式第９号（第８条関係）

年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様

１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
２	所在地	電話　　（　）　　	
			
	名称		本来の用途		
３　	位　　　　　　　　置	面積	客　席　の　構　造	
		㎡		
	消防用設備等（特殊消防用設備等）の概要		
４　使用目的		
５　使用期間		６　開催時間		
７　収容人員		８　避難誘導及び消火活動に従事できる人員		
９　防火管理者氏名		10	現場責任者氏名		
11　その他必要事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は記入しないこと。
　　２　裏面をよく読んで記入してください。
　　３　届出書は、正副各１通提出すること。
　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。

　記入方法
　　１欄　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　３欄　「位置」は、具体的に記入すること。
　　　　　　３階講堂
　　　　　「客席の構造」は、移動式、固定式、個人いす、長いす等の別を記入すること。
　　11欄　閉会後の場内点検等について記入すること。